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Lichtbild auf Gesundheitskarte und Religionsfreiheit

Das Erfordernis eines Lichtbildes auf der elektronischen Gesundheitskarte der gesetzlichen Krankenkassen dient dem Allgemeininteresse an der Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherungen und stellt insoweit eine gerechtfertigte verfassungsimmanente Schranke des Art. 4 GG dar, sofern sich eine versicherte Person aus religiösen Gründen nicht in der Lage sieht sich ablichten zu lassen. (Leitsatz der Redaktion)


Leitsatz:

Versicherte können sich nicht unter Hinweis auf die Freiheit des religiösen Bekenntnisses der Obliegenheit entziehen, vertrags(zahn)ärztliche Leistungen einschließlich psychotherapeutischer Behandlungen nur unter Vorlage einer elektronischen Gesundheitskarte mit Lichtbild beanspruchen zu können.

 

Beschluss:

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 17. Oktober 2018 wird zurückgewiesen. […]

 

Gründe:

 

I. Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin begehrt von der Beklagten, ihr die Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen durch ein für die Dauer des Versicherungsverhältnisses geltendes Nachweisdokument ohne Lichtbild zu ermöglichen. Das SG hat die Klage mit dem entsprechenden Hauptantrag ebenso abgewiesen wie die hilfsweise begehrte Feststellung, eine elektronische Gesundheitskarte (eGK) mit Bild als Versicherungsnachweis nicht verwenden zu müssen, um wirksam Leistungen beanspruchen zu können. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen. Es hat […] einen Verstoß gegen das Recht auf informationelle Selbstbestimmung verneint. Die Klägerin erfülle keine der gesetzlich geregelten Ausnahmen vom Lichtbilderfordernis. Religiöse Gründe könnten ebenfalls keine Ausnahme rechtfertigen. Die Klägerin verweise zudem nur pauschal auf das Grundrecht aus Art 4 GG. Die vorgebrachten religiösen Gründe seien nicht glaubhaft. Deshalb komme auch eine Ungleichbehandlung mit Versicherten, bei denen KKn aus religiösen Gründen möglicherweise kein Lichtbild forderten, schon im Ansatz nicht in Betracht. Auch sonst verstoße die Obliegenheit, für eine eGK ein Lichtbild zur Verfügung zu stellen, nicht gegen Grundrechte. Auf eine individuelle Zuverlässigkeit der Klägerin komme es nicht an. Nach alledem und mangels anderer, gleich geeigneter, weniger belastender Möglichkeiten könne auch der Hilfsantrag keinen Erfolg haben […].

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Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

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II. Die Beschwerde, mit der die Klägerin allein die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG), ist hinsichtlich der ersten fünf Rechtsfragen zulässig. Ihr Vortrag genügt insoweit noch den Anforderungen an die Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde wegen grundsätzlicher Bedeutung. Die Beschwerde ist aber nicht begründet (dazu 1.). Hinsichtlich der sechsten bis achten Rechtsfrage erfüllt die Beschwerdebegründung nicht die für die Zulässigkeit der Beschwerde maßgeblichen Darlegungsvoraussetzungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG (dazu 2.). Insgesamt ist die Beschwerde daher zurückzuweisen.

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1. Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist. Hieran fehlt es.

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Die Klägerin formuliert als erste bis fünfte Rechtsfrage:

"a) Steht Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung ein Anspruch auf Ausstellung einer elektronischen Gesundheitskarte ohne Lichtbild in verfassungskonformer Auslegung der §§ 15 Abs. 2, 291 Abs. 2, 291a SGB V zu, wenn diese die Übermittlung und Nutzung des Lichtbildes aufgrund ihrer nachweislich zutreffenden religiösen Auffassung verweigern?

b) Kann von den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung die glaubhafte Darlegung der religiösen Gründe verlangt werden, um Anspruch auf Ausstellung einer elektronischen Gesundheitskarte ohne Lichtbild zu haben?

c) Kann von den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung ein Beleg für die Praktizierung der dargelegten religiösen Gründe verlangt werden, um Anspruch auf Ausstellung einer elektronischen Gesundheitskarte ohne Lichtbild zu haben?

d) Ist § 291 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V mit Art. 4 Abs. 1 GG vereinbar?

e) Sind die Anforderungen, die das LSG Baden-Württemberg im Urteil vom 17.10.2018 […] an den Umfang der Darlegung der religiösen Gründe stellt, verfassungsgemäß, insbesondere mit Art. 140 GG iVm Art. 136 Abs. 3 Satz 1 WRV vereinbar, wenn es vom Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung für das von ihm dargelegte religiöse Abbildungsverbot, welches nach seiner religiösen Anschauung die Vergötzung durch die Zurschaustellung seiner Abbildung gegenüber außenstehenden Dritten verbietet, einen Beleg dafür fordert, dass das Mitglied jegliche Aufnahmen von sich untersagt hat?"

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Im Kern will die Klägerin in der Sache wissen, ob sie unter Berufung auf Art 4 GG Anspruch auf Erteilung einer eGK ohne Lichtbild hat; hilfsweise will sie für diesen Fall wissen, ob und ggf. in welchem Umfang sie darlegen muss, dass ihre Glaubensüberzeugung sich mit einer eGK mit Lichtbild nicht vereinbaren lässt.

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Die aufgeworfenen Rechtsfragen haben keine grundsätzliche Bedeutung; sie bedürfen keiner Klärung in einem Revisionsverfahren. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn das BSG die Rechtsfrage zwar nicht unter den dort aufgeworfenen Aspekten ausdrücklich behandelt hat, aber deren Beantwortung einerseits nach der klaren Rechtslage nicht ernsthaft in Zweifel steht […] und verbleibende Restzweifel andererseits aufgrund der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rspr im Ergebnis jedenfalls bereits ausgeräumt sind, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist […]. So liegt der Fall hier.

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§ 291 Abs 2 Satz 4 und 5 SGB V bestimmt: Die elektronische Gesundheitskarte ist mit einem Lichtbild des Versicherten zu versehen. Versicherte bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres sowie Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstellung des Lichtbildes nicht möglich ist, erhalten eine elektronische Gesundheitskarte ohne Lichtbild.

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Diese Regelungen sind mit höherrangigem Recht vereinbar. Versicherte können sich nicht unter Hinweis auf Art 4 GG der Obliegenheit entziehen, vertrags(zahn)ärztliche Leistungen einschließlich psychotherapeutischer Behandlungen (vgl. § 15 Abs 2 SGB V) nur unter Vorlage einer eGK mit Lichtbild beanspruchen zu können (dazu a). Der Senat kann offenlassen, ob Versicherte aus religiösen Gründen Abweichungen von der Gestaltung des Lichtbildes beanspruchen können (vgl. auch § 7 Abs 3 Satz 4 Personalausweisverordnung, wonach die Personalausweisbehörde vom Verbot der Kopfbedeckung auch aus religiösen Gründen Ausnahmen zulassen kann). Bloße Abweichungen von der Gestaltung des Lichtbildes hat die Klägerin nicht begehrt. Sie will, dass ihr eine eGK ohne jegliches Lichtbild zur Verfügung gestellt wird. Insoweit stellt sich nicht die Frage, ob und in welchem Umfang sie darlegen muss, dass ihre Glaubensüberzeugung sich mit einer eGK mit Lichtbild nicht vereinbaren lässt. Der Senat weist jedoch ergänzend darauf hin, dass die KKn in diesen Fällen prüfen und entscheiden dürfen, ob hinreichend substantiiert dargelegt ist, dass sich das Verhalten tatsächlich nach geistigem Gehalt und äußerer Erscheinung in plausibler Weise dem Schutzbereich des Art 4 GG zuordnen lässt, also der Versicherte tatsächlich eine als religiös anzusehende Motivation hat (dazu b).

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a) Nach der Rspr des BVerfG garantiert Art 4 GG in Abs 1 die Freiheit des Glaubens, des Gewissens und des religiösen und weltanschaulichen Bekenntnisses, in Abs 2 das Recht der ungestörten Religionsausübung. Beide Absätze des Art 4 GG enthalten ein umfassend zu verstehendes einheitliches Grundrecht […]. Es erstreckt sich nicht nur auf die innere Freiheit, zu glauben oder nicht zu glauben, das heißt einen Glauben zu haben, zu verschweigen, sich vom bisherigen Glauben loszusagen und einem anderen Glauben zuzuwenden, sondern auch auf die äußere Freiheit, den Glauben zu bekunden und zu verbreiten, für seinen Glauben zu werben und andere von ihrem Glauben abzuwerben. Umfasst sind damit nicht allein kultische Handlungen und die Ausübung und Beachtung religiöser Gebräuche, sondern auch die religiöse Erziehung sowie andere Äußerungsformen des religiösen und weltanschaulichen Lebens. Dazu gehört auch das Recht der Einzelnen, ihr gesamtes Verhalten an den Lehren ihres Glaubens auszurichten und dieser Überzeugung gemäß zu handeln, also glaubensgeleitet zu leben; dies betrifft nicht nur imperative Glaubenssätze (vgl. BVerfG Beschluss vom 27.1.2015 – 1 BvR 471/10, 1 BvR 1181/10 […]).

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Einschränkungen von Art. 4 Abs. 1 und 2 GG müssen sich aus der Verfassung selbst ergeben, weil dieses Grundrecht keinen Gesetzesvorbehalt enthält. Zu solchen verfassungsimmanenten Schranken zählen die Grundrechte Dritter sowie Gemeinschaftswerte von Verfassungsrang. Die Einschränkung bedarf überdies einer hinreichend bestimmten gesetzlichen Grundlage (vgl. BVerfG Beschluss vom 14.1.2020 - 2 BvR 1333/17 […]). Eine verfassungsimmanente Schranke der Religionsfreiheit ist die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Deren Finanzierbarkeit ist in einem Sozialstaat ein überragend wichtiges Gemeinschaftsgut […]. Sie ist ein Gemeinwohlbelang von derart hoher Bedeutung, dass Maßnahmen, die ihr zu dienen bestimmt sind, auch dann gerechtfertigt sein können, wenn sie für die Betroffenen zu fühlbaren Einschränkungen führen […].

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Das von der Klägerin angegriffene Lichtbilderfordernis ist durch dieses überwiegende Allgemeininteresse an der Sicherung der finanziellen Stabilität der GKV gerechtfertigt. Es ist zur Verhinderung von Missbrauch und zur Kosteneinsparung geeignet, erforderlich und angemessen. Ua dient das Aufbringen eines Lichtbildes dazu, die Aktualität und Zuordnung der Krankenversichertenkarte zum jeweiligen Karteninhaber zu überprüfen und dadurch Missbrauch zu verhindern […]. Diese Maßnahme ist evident geeignet, die Identifizierung einer Person, die GKV-Leistungen in Anspruch nehmen will, zu erleichtern und Nichtberechtigte vom Leistungsbezug auszuschließen. Es ist für die von der Klägerin angegriffenen Regelungen nicht ersichtlich, dass es andere gleich geeignete, weniger belastende Möglichkeiten gibt, um die Ziele des Gesetzgebers zu erreichen. So war die bisherige Krankenversichertenkarte ohne Lichtbild nur bedingt geeignet, einer missbräuchlichen Verwendung zu begegnen […]. Sie wies ein erhebliches Missbrauchspotential auf, das deutlich höher war als jenes der eGK […].

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Der erkennende Senat hat in anderem Zusammenhang entschieden, dass die durch das GG gewährleistete Freiheit des Glaubens, des Gewissens und die Freiheit des religiösen und weltanschaulichen Bekenntnisses (Art 4 Abs 1 GG) nicht dazu führt, dass die religiös motivierte Ablehnung von Bluttransfusionen einer medizinisch notwendigen Verlegung des Versicherten von einem Krankenhaus in ein anderes gleichzustellen ist. Sie begründen keine krankenversicherungsrechtlichen Leistungsansprüche. Eine leistungsrechtliche Privilegierung krankenversicherter Angehöriger einer bestimmten Glaubensgemeinschaft, die im Hinblick auf den allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG der Rechtfertigung bedürfte, kann aus Art 4 Abs 1 GG als einem klassischen Abwehrrecht des Bürgers gegen den Staat nicht hergeleitet werden […]. Nichts anderes gilt, soweit es um der Leistungsgewährung vorgelagerte Obliegenheiten geht, die das Gesetz den Versicherten bei der Inanspruchnahme von Leistungen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung auferlegt.

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b) Nur ergänzend weist der Senat für die aufgrund der gerechtfertigten Einschränkung des Art 4 GG hier nicht relevante Frage, ob und in welchem Umfang Glaubensüberzeugungen gegenüber staatlichen Organen zu belegen sind, auf Folgendes hin: Zwar darf bei der Würdigung dessen, was im Einzelfall als Ausübung von Religion und Weltanschauung zu betrachten ist, das Selbstverständnis der jeweils betroffenen Religions- und Weltanschauungsgemeinschaften und des einzelnen Grundrechtsträgers nicht außer Betracht bleiben. Dies bedeutet jedoch nicht, dass jegliches Verhalten einer Person allein nach deren subjektiver Bestimmung als Ausdruck der Glaubensfreiheit angesehen werden muss. Die staatlichen Organe dürfen prüfen und entscheiden, ob hinreichend substantiiert dargelegt ist, dass sich das Verhalten tatsächlich nach geistigem Gehalt und äußerer Erscheinung in plausibler Weise dem Schutzbereich des Art 4 GG zuordnen lässt, also tatsächlich eine als religiös anzusehende Motivation hat (vgl. BVerfG Beschluss vom 27.1.2015 – 1 BvR 471/10, 1 BvR 1181/10 […]; BVerfG Urteil vom 24.9.2003 – 2 BvR 1436/02 […]; BVerfG Beschluss vom 18.10.2016 – 1 BvR 354/11 […]; BVerfG Beschluss vom 27.6.2017 – 2 BvR 1333/17 […]). Dem Staat ist es jedoch verwehrt, derartige Glaubensüberzeugungen seiner Bürger zu bewerten oder gar als "richtig" oder "falsch" zu bezeichnen; dies gilt insbesondere dann, wenn hierzu innerhalb einer Religion divergierende Ansichten vertreten werden (BVerfG Beschluss vom 27.1.2015 – 1 BvR 471/10, 1 BvR 1181/10 […]).

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2. Die für eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache notwendigen Voraussetzungen legt die Klägerin hinsichtlich der sechsten bis achten Rechtsfrage nicht in der gesetzlich gebotenen Weise dar. […]

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